DELEGA AL RITIRO DELLA TESSERA ELETTORALE

All’Ufficio Elettorale del Comune di

Il / La sottoscritt 	 					                                                                                                                                                          nat	a			il			 residente a   						                                                                                                                                                               in Via			numero telefono/cellulare_________________	, non potendomi recare presso l’ufficio elettorale del Comune a causa di  				 
D E L E G O

nat	a	il	 [_] al ritiro della mia tessera elettorale;
[_] al ritiro del duplicato della mia tessera elettorale.
A tal fine allego
a)	copia del mio documento di identità: tipo   		                                                                                        numero documento		rilasciato da  	                                                      il	;
b)	la mia tessera elettorale deteriorata o i cui spazi, per la certificazione del voto, siano esauriti. (1)

 	, lì  	

Firma del delegante

N.B. Il delegato deve presentarsi:
1)	con un valido documento di riconoscimento;
2)	con la presente delega firmata;
3)	con un documento di identificazione del delegante ed una copia dello stesso.

(1) In caso di smarrimento della tessera elettorale, il delegato dovrà produrre un’apposita dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà resa dal delegante, oltre ai documenti di cui ai punti 2) e 3).