ALBO PRESIDENTI DI SEGGIO
(Richiesta inclusione)
(Art.1,legge 21 marzo 1990,n. 53)

OGGETTO: Richiesta  d’inclusione nell’albo delle persone idonee all’ufficio di Presidente di seggio elettorale.                                                      

Al Sig. Sindaco del Comune di
                                                                                                                                              ACATE

Io sottoscritto ................................................................................................................................................ nato a .............................................................................................................. il .......................................... residente a .................................................................................................................................................... in via ................................................................................................................ n .......................................... tel ....................................................................... e-mail ................................................................................

CHIEDO

di essere iscritto/a  nell’albo dei PRESIDENTI DI SEGGIO ELETTORALE ai sensi dell’art. 1 della legge 21 marzo 1990 n. 53.

A tal fine DICHIARO, valendomi delle disposizioni  di cui agli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e consapevole delle sanzioni previste dall’art. 76 dello stesso D.P.R, sotto la mia personale responsabilità:

1) di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di ACATE;

2) di non trovarmi in alcuna delle condizioni previste dagli artt. 38 del T.U. 361/1957 e 23 del T.U. 570/1960

3) di esercitare la professione di  .................................................................................................................. se dipendente di Ente Pubblico specificare quale:....................................................................................

4) di possedere il seguente titolo di studio (compilare alla voce che interessa, SOLO ultimo titolo conseguito):

DIPLOMA DI MATURITA’......................................................................................................................... conseguito presso .................................................................................................................................... di .................................................................................. nell’anno scolastico ........................................... LAUREA................................................................................................................................................... conseguita presso .................................................................................................................................... di .................................................................................. nell’anno accademico .......................................
5) ha svolto precedentemente funzioni di: (barrare la voce che interessa)

(  ) PRESIDENTE                    (  ) SEGRETARIO                       (  ) SCRUTATORE

Acate lì ............................                                              Firma ...................................................

N.B. Allegare documento di riconoscimento

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