MODULO PER LA ISCRIZIONE ALLA CONSULTA COMUNALE DELLE CULTURE, PER LA PARTECIPAZIONE POLITICA DEI CITTADINI STRANIERI ED APOLIDI

NOME _____________________________ COGNOME _______________________________ 

DATA DI NASCITA ____________________ RESIDENZA____________________________ 

VIA ____________________________________ E.MAIL ______________________________

PEC _____________________________________________ TELEFONO ________________

CHIEDE

di essere iscritto alla consulta comunale delle culture, per la partecipazione politica dei cittadini stranieri ed apolidi.

a tal fine, consapevole delle sanzioni previste nel caso di dichiarazioni mendaci, 

DICHIARA

a)	aver compiuto 18 (diciotto) anni;
b)	essere residenti ad Acate da almeno 2 (due) anni;
c)	non aver riportato condanne che comportino l’ineleggibilità a cariche pubbliche
d)	di essere consapevole che la partecipazione alla consulta è a titolo gratuito 

data _______________________

                                                                                                           firma del richiedente 

                                                                                 __________________________________  

Si allega documento di riconoscimento in corso di validità.