AL DIRIGENTE DEL COMANDO DI POLIZIA MUNICIPALE
UFFICIO BENESSE ANIMALE E LOTTA AL RANDAGISMO
SEDE

RICHIESTA ISCRIZIONE
ALL’ELENCO COMUNALE LOTTA AL RANDAGISMO

Il/la sottoscritta, _	, nato/a a

 	il	, residente in  	

Via  	

CHIEDE

l’iscrizione all’Elenco Comunale dei privati cittadini per la lotta al randagismo.

Si impegna a prestare la propria attività in forma volontaria ed a sollevare l’Amministrazione Comunale da qualsiasi responsabilità in caso di infortunio durante lo svolgimento delle attività.

Si allega documento d’identità.

Acate,	firma 	

Recapito telefonico  	

Indirizzo mail