AL SIG. SINDACO
DEL COMUNE DI 
ACATE

	_l_ sottoscritt_ _____________________________________________________________ 
nato a ________________________ il ______________________________ e residente ad Acate in via __________________________________________, n. __________ tel . __________________
ai sensi dell’art. 16 della L.R. n. 87/81 

CHIEDE

Il rilascio della tessera di libera circolazione AST a favore degli anziani per l’anno 2026.
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, previste dal D.P.R. 445/2000
DICHIARA
1.	di avere anni ____________ compiuti;
2.	di essere unico componente  (   )
3.	di far parte di un nucleo familiare composta da due o più componenti   (   )
4.	che la  propria situazione reddituale ( ISE ) per l’anno 2025 ammonta ad € _____________. 
A tal fine allega:
•	Copia documento di identità  in corso di validità;
•	Attestazione ISE  in corso di validità.

Il sottoscritto dichiara, altresì, di dare il proprio consenso affinché l’Ente possa utilizzare i dati contenuti nella presente autocertificazione esclusivamente nell’ambito e per i fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione (D.L. 30-06-2003, n. 196 “TUTELA PRIVACY”).

             Acate, li __________________
                                                                                                              Il Richiedente
                                                                                            _____________________________