AL SINDACO DEL COMUNE DI ACATE

OGGETTO: Richiesta Pass proprietari/villeggianti stanziali/ residenti in Via delle Palme e Viale Mediterraneo.
Il sottoscritto ________________________ nato a ______________ (   ) il _______________________ e residente a _____________ in via _______________________ n ______ Tel. _______________
CHIEDE
Il rilascio di autorizzazione alla sosta “PASS” per residenti in Via delle Palme e Viale Mediterraneo a Marina di Acate (RG)
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge, nel caso di dichiarazioni mendaci e non veritiere, di formazione o uso di atti falsi richiamate dall'art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, nonché della sanzione ulteriore prevista dall'art. 75 del citato decreto, consistente nella decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera.
DICHIARA
-	Che i componenti del proprio nucleo familiare (compreso il richiedente), titolari di patente di guida B o superiore ed in possesso dei requisiti necessari al rilascio del pass, sono:
COGNOME	NOME	RELAZIONE DI PARENTELA CON IL RICHIEDENTE	LUOGO E DATA DI NASCITA	

				

-	Di essere residente nel comune di Acate, in via __________________ n ___
-	Di risiedere a Marina di Acate in qualità di villeggiante nei mesi estivi in via ________________________________________________ n ______
-	Di non essere in possesso di pass autorizzazione parcheggio per disabili
-	Che nessuno dei componenti il proprio nucleo familiare è in possesso di autorizzazione parcheggio per disabili;
-	Che li veicolo per cui si chiede l'autorizzazione è:

Marca ____________________ Targa ______________ intestato a ______________________
Nato a ________________________ il _______________________ residente/stanziale          a ____________________________ in via ______________________________________________
Dichiara, infine, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D Lgs 30 giugno 2003, la dichiarazione è sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato oppure a mezzo posta.

Alla presente istanza vanno allegati i seguenti documenti:
-	Fotocopia della patente di guida del richiedente e degli aventi diritto (fronte/retro)
-	Fotocopia della carta di circolazione del mezzo da autorizzare (fronte/retro)
Il dichiarante che sottoscrive per presa visione ed accettazione viene reso edotto che:
-	Il PASS non dà diritto a riserva di posto assegnato ed è valido soltanto nella zona di pertinenza indicata.
-	Il PASS deve essere esposto in originale; la riproduzione per fotocopia del documento autorizzativo, ni modo da fare apparire la riproduzione come originale, integra li reato di cui all'art. 482 CP, l'esposizione della copia integra il reato di uso di uso di atto falso (art. 489 CP).
Può essere rilasciato un solo PASS in ragione di una autovettura per unità immobiliare. 
Eventuali comportamenti fraudolenti, indirizzati all' ottenimento di più PASS, saranno sanzionati con la revoca del PASS e perseguiti ai sensi di legge.

Presa visione ed accettazione

Acate, _________ 						________________________________