Al Signor Sindaco
del Comune di Acate

OGGETTO: Istanza di iscrizione nell’elenco degli scrutatori suppletivi – Referendum del 22 e 23 marzo 2026

Il/la sottoscritto/a,
Cognome: 		_________________________ Nome: 	__________________________

Luogo di nascita: 		 ______ Data di nascita: _______________ C. F ___________________

Residente in: ________________________ Via/Piazza: _________________________ n. _____ 

Telefono: ____________________  E-mail: ____________________________________

CHIEDE
di essere inserito/a nell’elenco degli scrutatori suppletivi in occasione del Referendum del 22 e 23 marzo 2026.
A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle responsabilità penali in caso di dichiarazioni mendaci,
DICHIARA

•	di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di Acate;

•	di essere in possesso del titolo di studio di ____________________;

•	di non trovarsi in alcuna delle cause di esclusione previste dalla normativa vigente;

•	di essere disponibile a svolgere l’incarico in caso di nomina.

Si allega:

copia di un documento di identità in corso di validità.

Data ________________
                                                                                                                        Firma

                                                                                                     __________________________