AL SIGNOR SINDACO DEL COMUNE DI
ACATE

Oggetto: Richiesta fruizione del Servizio di Refezione Scolastica per l’a.s. 2025/2026 per particolari Tipologie di Dieta (esigenze etico-religiose o culturali) e/o Diete Speciali (intolleranze, allergie alimentari, ecc.) 

Il/la sottoscritt_ ___________________________________________________________ nato/a a
_____________________________________ il _______________________ residente in ACATE,
Via/Piazza ______________________________ n.____ Tel./Cell. __________________________
in qualità di:   GENITORE   TUTORE   AFFIDATARIO esercente la responsabilità genitoriale
dell’alunno/a __________________________________________ , nato a ____________________
il _____/____/_______ frequentante la Classe/Sezione ______ della Scuola dell’Infanzia sotto indicata:
 MATERNA “De Amicis”        MATERNA “Collodi”    MATERNA  “Marina di Acate”

 (*) Barrare la casella che interessa
CHIEDE

Per il predetto minore l’applicazione di regime dietetico differenziato per la seguente motivazione:

	

  S I   I M P E G N A

nel caso di richiesta di pasti particolari (intolleranze, allergie alimentari, ecc.) ad allegare relativo certificato medico.

A tale uopo si allegano alla presente:
•	Copia del documento di identità del dichiarante in corso di validità 
•	Certificazione medica in originale (nei casi di intolleranze ed allergie alimentari)

Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti del Regolamento (UE) 2016/679 e del D. Lgs. n. 196 del 30/06/2003 ( codice in materia di protezione dei dati personali) e successive modifiche ed integrazioni, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Di consentire il trattamento dei dati personali come da Regolamento (UE) 2016/679 e del D. Lgs. n. 196 del 30/06/2003 ( codice in materia di protezione dei dati personali) e successive modifiche ed integrazioni.

Acate, lì  ___/____/2025                                                                           FIRMA

______________________________________